Fausse couche à répétition: quel traitement?

On considère une fausse couche comme à répétition ou récurrente après 3 pertes de fœtus ou plus, avant la 20^e semaine. Le couple n'est pas stérile car il arrive à concevoir, mais il existe un problème d'infertilité car les grossesses n'aboutissent pas.

Les fausses couches à répétition ont de grandes conséquences psychologiques sur les futurs parents, car la déception de ne pas avoir de bébé s'ajoute à la frustration d'avoir perdu plusieurs grossesses.

Les causes sont nombreuses, et parfois inconnues, ce qui aggrave la situation d'infertilité et augmente le temps d'attente avant de trouver le traitement adapté à chaque cas.

Vous trouverez ci-dessous un index avec tous les points que nous allons traiter dans cet article.

Qu'est-ce que la fausse couche à répétition?

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), une fausse couche correspond à une interruption spontanée de la grossesse avant que le fœtus soit viable (poids inférieur à 500 grammes ou 20-22^e semaine de grossesse). Si l'on y ajoute le terme "à répétition", cette fausse couche s'est produite 3 fois consécutives voir plus, avant la 20^e semaine.

Par ailleurs, le fait de subir des fausses couches à répétition ne signifie pas que la patiente ne puisse pas tomber enceinte normalement et accoucher d'un enfant sain entre les fausses couches. Selon la cause des fausses couches, la probabilité de subir une nouvelle perte peut être plus ou moins élevée, mais la possibilité d'avoir un bébé est bien réelle.

Par conséquent, même si la définition de fausse couche à répétition définit que les pertes de grossesse sont consécutives, s'il y a eu 3 fausses couches ou plus au cours de la vie reproductive de la femme, il existe probablement un problème de base.

Il est évident que pour diagnostiquer la fausse couche à répétition, il suffit de comptabiliser les fausses couches à répétition. Les interruptions volontaires de grossesse (IVG) ne sont pas comptabilisés.

La fausse couche récurrente selon l'OMS

Le Collectif Américain de Gynécologie et Obstétrique (ACOG de l'anglais American Congress of Obstetricians and Gynecologists) considère qu'on peut parler de fausse couche récurrente après deux pertes de grossesse consécutives.

Cependant, les spécialistes recommandent de commencer à consulter pour réaliser un bilan de fertilité pour évaluer les causes des fausses couches si deux fausses couches consécutives se sont produites.

Causes

La perte récurrente de grossesse se produit chez 3 et 5 % des couples ou des femmes célibataires qui recherchent une grossesse.

L'épidémiologie varie en fonction de l'âge maternel. Une femme de moins de 30 ans a seulement 25 % de probabilité qu'une nouvelle fausse couche se reproduise. En revanche, après 40 ans, il existe entre 50 et 60 % de chances qu'elle fasse de nouveau une fausse couche.

Parfois, il est difficile de connaître la cause qui provoque les fausses couches à répétition. En revanche, après analyses, on peut parfois comprendre la raison des fausses couches.

Voici les principales causes, classées par ordre de probabilité:

Causes génétiques

Dans 50 % des cas de fausse couche, l'origine est génétique. Le facteur le plus déterminant pour les fausses couches dues à des causes génétiques est l'âge avancé. Plus la réserve ovarienne et la qualité ovocytaire sont réduites, plus la probabilité de féconder des embryons possédant 3 chromosomes (3 chromosomes au lieu de 2), incompatibles avec la vie.

D'autre part, il peut arriver qu'un ou les deux progéniteurs soient porteurs d'une altération chromosomique qui passe inaperçue mais qui, en ayant une descendance, donne lieu à des embryons inviables. C'est ce qu'on appelle réorganisation chromosomique équilibrée qui peut être de plusieurs types:

• Transferts réciproques
• Translocations robertsoniennes
• Inversions

Conséquences pour un porteur de mutation chromosomique équilibrée

Causes immunologiques

On a découvert aujourd'hui plusieurs facteurs en relation avec le système immunitaire en rapport avec les fausses couches à répétition. Généralement, on peut les diviser en deux groupes:

Causes auto-immunes

on y retrouve les thrombophilies, héréditaires ou acquises, qui se traduisent par un état hyper-coagulable du sang de la mère, et qui créent des caillots de sang qui peuvent atteindre le placenta et affecter le flux sanguin jusqu'au foetus, provoquant la perte de grossesse.

Le syndrome antiphospholipide (SAPL), un type de thrombophilie acquise, est particulièrement dangereux. Il est le responsable de 12-15 % des fausses couches récurrentes. Quant aux thrombophilies héréditaires, les mutations génétiques les plus fréquentes qu'elles provoquent sont le Facteur V de Leiden et la mutation de la prothrombine.

Causes alloimmunes (allo-immunisation rhésus)

dans ce cas, les fausses couches se produisent car le corps ne reconnaît pas le foetus comme une structure indépendante et par conséquent, produit des anti-corps pour le rejeter. Ce sont les cellules Natural Killer (NK), un type de lymphocytes capable de détruire les organismes qui n'appartiennent pas au corps de la femme, et leurs récepteurs KIR, qui sont chargés d'identifier et de reconnaître le foetus comme un être à part entière.

Pour que ce rejet immunologique ne se produise pas durant la grossesse, les femmes ont un mécanisme de tolérance immunologique qui permet la nidation de l'embryon sans problèmes. Lorsque ce mécanisme d'immuno-supression ne fonctionne pas correctement, la fausse couche se produit.

Causes anatomiques

Elles font référence aux malformations ou autres altérations que peut subir l'utérus de la femme.

Ces causes sont normalement plus évidentes et certaines peuvent être diagnostiquées par une échographie aux ultra-sons.

Voici les altérations les plus courantes:

• Utérus septum
• Myome utérin sous-muqueux
• Syndrome d'Asherman
• Insuffisance cervicale

En général, toute altération qui fausse la morphologie de l'utérus ou altère son fonctionnement. Le rôle de l'endomètre est également important, sa couche interne et celle où nidifie l'embryon.

Incompétence cervicale

La majorité de ces pathologies peuvent être corrigées par une intervention chirurgicale. Vous pouvez lire notre article: Stérilité féminine due à un facteur utérin.

Causes endocriniennes

Les fausses couches à répétition peuvent être liées à des problèmes hormonaux chez la femme, bien que ce soit un facteur moins probable. En particulier, ces 3 situations:

Insuffisance du corps lutéal

elle fait référence à l'incapacité de l'ovaire à produire de la progestérone, une hormone très importante pour la maintenance de la grossesse.

Diabète sucré

concentration élevée de glucose dans le sang.

Troubles de la thyroïde

Hypothyroïdisme et hyperthyroïdisme.

Toutes les femmes atteintes de ces troubles ne présenteront pas de fausses couches à répitition, elles sont seulement associées aux cas les plus graves.

Diagnostic

De nombreux examens permettent aujourd'hui de pouvoir évaluer les causes de fausse couche récurrentes. Voici les causes les plus importantes:

• Caryotypes de l'homme et de la femme.
• Examens échographiques chez la femme pour observer l'anatomie de son utérus: hystérosalpingographie, échographie ou hystéroscopie.
• Biopsie endométriale.
• Analyse hormonale: niveau de prolactine, progestérone et fonctionnement de la glande thyroïde.
• Analyse de la fragmentation de l'ADN des spermatozoïdes (TUNEL).
• FISH des spermatozoïdes.
• Étude des thrombophilies: facteur anti-coagulant lupique et anticorps anticardiolipine.
• Étude immunologique.
• Niveaux de vitamine D.

Dans 50 % des cas, les résultats de tous les examens sont normaux. On appelle ces cas inexpliqués des fausses couches idiopathiques ou sans cause apparente.

Face à une situation de fausses couches inexpliquée, il est recommandé à la patiente de suivre un contrôle strict de la grossesse, y compris un suivi psychologique si c'est nécessaire, afin d'éviter qu'une perte gestationnelle se reproduise.

Traitement de la fausse couche à répétition

La stratégie pour pouvoir obtenir une grossesse viable et la naissance d'un enfant sain chez des femmes qui souffrent de fausse couche à répétition dépend de la cause. Par conséquent, chaque couple ou femme va avoir besoin d'un traitement personnalisé.

Nous allons commenter certaines stratégies qui peuvent aider la patiente à avoir un bébé:

DPI

lorsqu'il existe une altération génétique qui interrompt le développement embryonnaire.

Don de gamètes

si la femme ne tombe pas enceinte après plusieurs tentatives, s'il n'est pas possible d'identifier la cause génétique ou si aucun embryon sain n'est obtenu après le DPI.

Héparine et/ou aspirine

pour les problèmes de coagulation ou causes thrombophiliques. Il est nécessaire de réaliser un suivi exhaustif de la grossesse et de personnaliser la dose de traitement à tout moment.

Gestation pour autrui (GPA)

si la femme ne peut pas mener une grossesse à terme ou elle y perdrait la vie.

Il est possible que certaines des causes de la fausse couche récurrente comme les causes immunologiques, requièrent un traitement combiné de différents spécialistes. Tous les médecins que la patiente ou le couple consultent devront alors se mettre d'accord sur la stratégie à adopter.

Traitements possibles pour avoir un enfant

Le Dr Miguel Dolz

Le Dr Miguel Dolz, directeur médical de la clinique FIV Valencia, évoque l'évolution des causes de fausses couches à répétition et les moyens possibles de les traiter.

L'âge maternel est fondamental dans les fausses couches à répétition. L'âge maternel avancé est associé à de nombreuses erreurs chromosomiques et génétiques au moment de la fécondation. Il est donc responsable de nombreux tests de grossesse négatifs, mais aussi de nombreuses grossesses qui se terminent par des fausses couches.

Dr Miguel Dolz sur les fausses couches à répétition

Vos questions fréquentes

Si j'ai fait une fausse couche, est-ce que cela peut se reproduire la prochaine fois que je tombe enceinte ?

Environ une grossesse sur cinq est interrompue au cours du premier trimestre et est souvent suivie d’une grossesse plus tardive normale.

En cas de deux fausses couches ou plus, il est conseillé de réaliser un bilan de fertilité complet aux deux membres du couple pour diagnostiquer les causes possibles et recommander les traitements indiqués.

Je suis passée par plusieurs fausses couches, quel jour est le plus conseillé pour faire le transfert embryonnaire ?

Le fait d’avoir eu des fausses couches répétées n’a rien à voir avec le jour du transfert embryonnaire. Dans la majorité des cas, c’est la dotation chromosomique des embryons.

C’est pourquoi le traitement le plus adéquat dans ces cas-là est une fécondation in vitro avec Diagnostic Préimplantatoire (DPI). Le DPI consiste à analyser 6/8 cellules de chaque embryon et à les analyser. Grâce à cette technique, nous saurons quels embryons sont normaux et quels embryons ne le sont pas.

Qu'est-ce que le syndrome des antiphospholipides ?

Le syndrome des antiphospholipides (SAP) est une entité présentant des caractéristiques cliniques et analytiques spécifiques qui sont indépendantes des autres entités auto-immunes. L'étiopathogénèse de la maladie est inconnue. Cela signifie que le mécanisme par lequel les anticorps antiphospholipides provoquent des pertes fœtales n'est pas connu. Cependant, il semble qu'un phénomène de coagulation (thrombose) puisse être à l'origine du problème.

En fin de compte, les patientes enceintes atteintes de SAP courent le risque de faire des fausses couches à répétition et de subir des pertes fœtales tardives récurrentes. Il est donc obligatoire d'exclure ce syndrome chez ces patients, ce qui permet de déterminer la présence éventuelle d'APL ou d'ACA.

Une fois que les autres causes de fausses couches ont été exclues et qu'un diagnostic de SAP a été posé, le traitement sera principalement basé sur des médicaments ayant un effet anti-agrégant (acide acétyl-salicylique) et/ou anticoagulant (héparine).

En quoi consiste le bilan de la fausse couche spontanée à répétition ?

Comme on imagine que deux fausses couches successives peuvent être un hasard, il n'est recommandé de faire des explorations à la recherche d'une cause possible qu'au terme de trois fausses couches spontanées. Mais il ne faut pas forcément attendre ces trois fausses couches pour explorer: après deux avortements, le risque de nouvelle fausse couche est déjà compris statistiquement entre 20 et 30 %.

Le bilan consiste à pratiquer une échographie utérine, un caryotype du couple, y un bilan hormonal pour les deux conjoints.

La femme est-elle plus fertile après une fausse couche ?

Lorsque le cycle d'une femme revient à la normale après une fausse couche, le corps produit de nouveau les hormones de l'ovulation et la femme est ainsi capable de retomber enceinte très rapidement.

Toutefois, malgré un premier échec, cela ne signifie aucunement que la femme retombera enceinte.

Après la fausse couche, un médecin doit évaluer les antécédents médicaux de la femme et son état de santé actuel afin de déterminer le moment idéal où son corps sera assez fort pour porter un bébé.

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Il est nécessaire de passer de nombreux examens pour connaître la cause des fausses couches spontanées: un saignement abondant et de fortes douleurs pelviennes ou abdominales. Vous trouverez plus d'informations sur le lien suivant: En quoi consistent les examens du bilan de fertilité de la femme?

Il existe également des examens pour déterminer si la cause provient de l'homme. Nous vous expliquons tout sur ce lien: Bilan de fertilité masculin.