Le diagnostic préimplantatoire (DPI): définition, prix et bioéthique
Le diagnostic génétique préimplantatoire, aussi appelé DPI, est une technique de prévention qui s’utilise en procréation médicalement assistée afin de détecter des anomalies génétiques sur les embryons.
Grâce au DPI, il est possible d'éviter de transférer des embryons présentant des altérations génétiques ou chromosomiques, et ainsi augmenter la probabilité d'avoir un enfant en bonne santé.
On considère le DPI comme une technique complémentaire qui peut être appliqué pendant une fécondation in vitro (FIV).
Vous trouverez ci-dessous un index avec tous les points que nous allons traiter dans cet article.
Index
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Diagnostic préimplantatoire: définition
Bien qu'en général, le terme diagnostic génétique préimplantatoire ou DPI soit utilisé pour désigner l'utilisation de cette technique, il faut distinguer deux concepts selon l'objectif visé:
- Diagnostic préimplantatoire ou DPI
- il permet la détection précoce de maladies génétiques graves, qui peuvent être transmises à la progéniture si les parents sont porteurs ou malades. En général, il s'agit de maladies héréditaires monogéniques comme le syndrome de l'X fragile, la maladie de Huntingon et la dystrophie musculaire.
- Dépistage d’aneuploïdie (PGS en anglais)
- aussi connue sous le nom de Screening Génétique Préimplantatoire, dans cette étude, on identifie des altérations du nombre ou de la structure des chromosomes. La maladie chromosomique la plus connue est le syndrome de Down.
Selon qu'il s'agit de détecter des altérations génétiques ou chromosomiques, les techniques d'analyse de l'ADN des embryons seront différentes.
Quand recourir à un DPI?
Les spécialistes en génétique et fertilité conseilleront d'effectuer un DPI pour avoir un enfant dans les cas suivants:
- Lorsque les géniteurs, ou du moins un des deux, sont porteurs d'une maladie génétique héréditaire.
- Lorsque les géniteurs, ou du moins un des deux, sont porteurs d'une anomalie génétique. Par exemple, des transferts génétiques, des inversions chromosomiques, etc.
- Lorsque les parents ont déjà un enfant atteint d'une maladie nécessitant une greffe de cellules sanguines et décident d'avoir un autre enfant sain et compatible. C'est ce que l'on appelle le bébé-médicament.
- Après un échec répété lors de plusieurs cycles de fécondation in vitro ou d'ICSI.
- Après plusieurs échecs de nidation.
- Après des fausses couches à répétition.
- Âge avancé de la mère ( on le recommande aux femmes de plus de 38-40 ans).
- Dans le cas d'antécédents d'une aneuploïdie fœtale (nombre incorrect de chromosomes).
- Stérilité masculine dans des cas concrêts (où il faut recourir à l'extraction de spermatozoïdes de l'épydydime ou du testicule).
Selon les mots du Dr Dolz sur l'indication du DPI:
Si l'on soupçonne que la cause de la fausse couche est chromosomique, le DPI est l'outil fondamental pour évaluer génétiquement l'embryon.
Vous pourrez trouver plus d'informations sur cet article: Indications du DPI.
Déroulement du DPI
Afin de réaliser un DPI sur les embryons, il est nécessaire que le couple ou la femme soit en traitement de FIV. Par conséquent, la première étape est de faire une stimulation ovarienne qui permet d'obtenir un grand nombre d'ovules à féconder.
Après ponction ovarienne, les ovules sont fécondés selon la technique ICSI (micro-injection intracytoplasmique de spermatozoïdes) pour obtenir des embryons.
Voici les étapes de la technique de diagnostic génétique:
- Biopsie embryonnaire: Un trou est pratiqué à l'aide d'un laser ou de produits chimiques dans la zone pellucide de l'embryon pour prélever une ou deux cellules, si l'embryon a 3 jours, ou plusieurs cellules trophoectodermiques, en cas de blastocyste.
- Tubing: Les cellules extraites sont délicatement placées dans un tube. Le matériel génétique contenu dans chaque cellule est ensuite retiré.
- Analyse du matériel génétique extrait: il existe plusieurs techniques telles que FISH, CGH array, PCR ou séquençage.
- Évaluation des résultats: on identifie les embryons génétiquement sains et ceux qui présentent des altérations de leur matériel génétique seront éliminés.
Enfin, on évalue la qualité des embryons qui sont génétiquement viables pour le transfert dans l'utérus de la mère. D'autre part, les embryons surnuméraires seront vitrifiés pour de futures tentatives.
Avantages et inconvénients
Le DPI appliqué à la prévention des maladies héréditaires graves présente un net avantage, car il évite que le couple ait à prendre la décision d'interrompre ou non la grossesse pour avoir porté un enfant malade. D'autre part, le DPI pour traiter l'infertilité et augmenter les taux de réussite donne lieu à des débats entre partisans et détracteurs de la technique en raison des considérations éthiques en jeu. Ensuite, nous commenterons les avantages et les inconvénients du DPI, ainsi que certains aspects éthiques et juridiques.
Avantages du DPI
Les personnes qui décident de faire un DPI pendant la recherche d'une grossesse peuvent obtenir les avantages suivants :
- Meilleure sélection d'embryons
- de toute évidence, l'objectif principal du DPI est de détecter les embryons génétiquement sains. Par conséquent, ceux qui présentent des mutations ou des aneuploïdies qui, sans cette analyse génétique, pourraient être confondus et transférés à la mère, ce qui entraînerait un échec de l'implantation, une fausse-couche ou la naissance d'un enfant malade, peuvent maintenant être directement exclus.
- Réduction du risque de fausse couche
- certaines anomalies chromosomiques permettent à l'embryon de s'implanter, mais après plusieurs semaines de développement, elles aboutissent à un avortement spontané car ils ne possèdent pas le patrimoine génétique adéquat.
- Taux de grossesse plus élevé
- car les embryons qui donnent lieu à des échecs de nidation répétés sont évités.
- Moins de traitements de FIV
- le DPI permet de " bien faire les choses " dans la sélection de l'embryon ayant la plus grande capacité d'implantation et qui peut mener à un bébé en bonne santé. Ainsi, le nombre d'échecs de transfert est réduit, de même que le temps nécessaire pour tomber enceinte.
- Une plus grande tranquillité d'esprit pour les patients
- le DPI permet d'éliminer l'incertitude quant à la qualité de l'embryon. De plus, une fois le résultat positif obtenu, la femme se sent plus détendue, sachant que l'embryon est viable et que le risque de fausse couche est beaucoup plus faible.
Selon le Dr Gorka Barrenetxea:
Il vaut la peine de rejeter les embryons qui ne seront pas compatibles avec un bon développement et de ne transférer que ceux qui ont de réelles possibilités.
Inconvénients du DPI
L'application du DPI présente également, comme le reste des techniques de procréation assistée, quelques inconvénients :
- Manipulation de l'embryon
- la biopsie embryonnaire est une intervention invasive qui consiste à faire un trou dans la zone pellucide et à passer plus de temps à l'extérieur de l'incubateur. Certains embryons ne supportent pas ce processus et arrêtent leur développement.
- Annulation du cycle
- le DPI implique le rejet de plusieurs embryons en raison du résultat anormal. Si le couple n'avait pas beaucoup d'embryons après la fécondation, le risque de devoir annuler le transfert est plus grand.
- Mosaïcisme
- certains embryons présentent un mélange de cellules normales et de cellules altérées. Par conséquent, lorsqu'une seule cellule de l'embryon est biopsiée, un embryon en mosaïque non viable peut être considéré comme sain, ou vice versa.
En ce qui concerne les risques de la biopsie embryonnaire, le Dr Antonio Alcaide, embryologiste spécialisé en DPI, indique ce qui suit :
La biopsie embryonnaire n'affecte pas beaucoup le développement de l'embryon, mais un peu tout de même, puisque nous sommes en train de micromanipuler l'embryon. Il faut y faire un petit trou, sortir une cellule, etc.
Les autres inconvénients du DPI ont trait aux aspects éthiques et moraux, dont nous parlerons dans la section suivante.
Controverse éthique du DPI
Certaines personnes, en raison de leurs croyances ou de leur religion, considèrent que la vie commence au moment même de la fécondation. Ils ne sont donc pas favorables à l'exclusion des embryons qui pourraient mener à une vie, comme le sont ceux qui sont contre l'avortement. D'autre part, ils ne considèrent pas non plus qu'il est éthique de rejeter des embryons qui pourraient donner naissance à des enfants atteints du syndrome de Down, du syndrome de Turner ou d'autres maladies génétiques.
Lors du diagnostic préimplantatoire, les embryons sains sont sélectionnés comme "valables", tandis que les embryons porteurs d'anomalies héréditaires sont rejetés et considérés comme "non-valables". Ce thème soulève des questions autour de la morale et de l'éthique de cette technique.
- Est-ce éthique de sélectionner un embryon in vitro, afin qu'il puisse, dès la naissance, aider à soigner la maladie d'un membre de sa famille?
- Est-ce éthique de choisir le sexe de l'embryon ou ses caractéristiques physiques?
- Est-ce éthique de sélectionner les embryons sains et rejeter les embryons malades?
- Les couples soumis aux techniques de fécondation in vitro ont-ils le droit de connaître le génome de leurs embryons?
- Le DPI est-il éthique pour les maladies d'apparition tardive?
- Quelle est la limite dans la sélection génétique des embryons?
- Pourquoi ne pas utiliser le DPI pour chaque FIV afin de rassurer les parents inquiets et d'éliminer tous les embryons susceptibles de développer une grave maladie ?
- Le diagnostic préimplantatoire va-t-il améliorer l'espèce humaine?
C'est précisément à cause de la controverse qu'elle suppose que cette technique reproductive n'est pas légalisée dans tous les pays et, si la loi l'autorise, elle est encadrée par de nombreuses restrictions.
Diagnostic préimplantatoire: loi française
La mise en place du DPI dépend, comme le reste de techniques de procréation assistée, de quelques restrictions légales. Selon l'Article L2131-4 du Code de la santé publique:
Le diagnostic préimplantatoire n'est autorisé qu'à titre exceptionnel dans les conditions suivantes : un médecin exerçant son activité dans un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal tel que défini par l'article L. 2131-1 doit attester que le couple, du fait de sa situation familiale, a une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d'une maladie génétique d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic.
Nous vous expliquons en résumé dans quelles conditions le DPI est autorisé:
- Le couple a donné naissance à un enfant atteint d'une maladie génétique entraînant la mort dès les premières années de la vie et reconnue comme incurable au moment du diagnostic.
- Le pronostic vital de cet enfant peut être amélioré, de façon décisive, par l'application du DPI.
- Le DPI a pour seuls objets de rechercher la maladie génétique ainsi que les moyens de la prévenir et de la traiter, d'une part, et de permettre l'application de la maladie thérapeutique, d'autre part.
Diagnostic préimplantatoire: le prix
Le diagnostic préimplantatoire en France coûte autour de 3000-4000€, et ce tarif est à rajouter à celui du processus de FIV-ICSI. Ce coût supplémentaire dépend de l'analyse des chromosomes, s'il s'agit seulement des chromosomes basiques, des basiques et quelques-uns en plus ou de tous les chromosomes.
L'âge de la femme et la technique utilisée pour l'analyse sont autant de facteurs qui peuvent agir sur le prix.
Pour réaliser un DPI, il est nécessaire de faire un processus de fécondation in vitro (FIV) comme un traitement de base. Si vous recherchez une clinique où commencer, vous pouvez utiliser le Rapport sur la fertilité, un outil utile et facile qui, en 3 étapes seulement, vous maintiendra informé des cliniques qui remplissent nos critères de qualité. Vous recevrez un rapport sur votre mail avec des conseils et des recommandations avant de commencer.
Les centres de procréation assistée détaillent leurs tarifs afin que les couples puissent s'informer du prix de la biopsie et des analyses génétiques de l'embryon, ainsi que des examens complémentaires. Bien que le coût total soit variable d'un centre à l'autre, le traitement FIV-ICSI et DPI s'élève environ à 9000-10.000€.
Vos questions fréquentes
Quand est-il recommandé de faire un DPI ?
Le DPI est recommandé pour identifier les embryons qui présentent un risque de maladie monogénique, comme la fibrose kystique, et pour tester les réarrangements structurels chromosomiques, comme les translocations, les délétions/duplications. Les tests génétiques préimplantatoires, ou DPI, sont utilisés pour détecter l'aneuploïdie.
Combien de temps faut-il pour obtenir les résultats du DPI ?
Le délai de communication des résultats du DPI est généralement de 2 à 4 semaines, bien que ce délai puisse varier en fonction de la technique, du laboratoire de génétique, etc. De même, certains laboratoires offrent la possibilité d'établir un diagnostic en 24 heures, bien que ces cas soient généralement étudiés, tant en raison des coûts que des risques associés.
Un aspect important est le cas où une étude génétique préalable est nécessaire pour analyser les maladies héréditaires. Ces cas impliquent une étude préalable variable en fonction de la pathologie et des connaissances sur la maladie qui peut atteindre 2 mois. Après cette période, le traitement de procréation assistée doit être effectué, qui se terminera par le diagnostic génétique. Autrement dit, ce processus peut prendre jusqu'à 4 mois.
À quoi sert le DPI ?
Le diagnostic génétique préimplantatoire est une technique complémentaire à la FIV/ICSI permettant de détecter l'existence d'anomalies génétiques sur l'embryon avant son transfert dans l'utérus.
Actuellement, il est effectué par une biopsie du trophoectoderme sur le blastocyste à 5-6 jours de culture de l'embryon. On peut étudier la présence d’anomalies chromosomiques (dépistage génétique préimplantatoire) ou de maladies génétiques telles que la dystrophie musculaire de Duchenne sur les cellules obtenues.
Puis-je transférer en jour 3 si mes embryons proviennent d’un DPI ?
Actuellement, plus de 90% des biopsies embryonnaires lors d’un DPI sont réalisées au jour 5, ce qui rend impossible le transfert des embryons au jour 3. Cependant, dans les cas où la biopsie est effectuée au jour 3, le résultat ne sera pas disponible avant le jour 5, donc les embryons seront transférés au stade du blastocyste au jour 5.
Le transfert de blastocystes avec un DPI peut-il éviter les échecs d’implantation ?
On parle d'échec d’implantation lorsqu'une patiente n'a pas obtenu la grossesse après 3 cycles de FIV/ICSI avec ses propres ovocytes, ou après 2 cycles de don d’ovocytes, à condition que des embryons de bonne qualité aient été transférés et qu’il n’y ait eu aucun problème technique pendant le transfert embryonnaire, sans aucun problème évident dans l’utérus.
L’un des traitements pour les couples présentant des échecs d'implantation est le diagnostic génétique préimplantatoire (DPI) ou le preimplantation genetic screening (PGS), afin d’éliminer les anomalies chromosomiques. Dans ces cas-là, les embryons transférés dans l’utérus ne présentent aucune anomalie chromosomique pouvant être à l’origine des échecs d’implantation, c’est-à-dire que ce diagnostic permet de réduire les transferts d’embryons présentant des altérations et le nombre de transferts, rendant ainsi le traitement plus supportable sans autant de résultats négatifs, en plus de réduire les taux d'avortement.
Combien d’embryons sont transférés après un DPI ?
Le nombre d'embryons à transférer à une patiente ne dépend pas de la technique utilisée sur l'embryon, mais du jour de son évolution, de sa qualité et des caractéristiques intrinsèques de chaque patiente. La réalisation d'un diagnostic génétique préimplantatoire est associée dans la plupart des cas à un âge avancé de la mère (dépistage des aneuploïdies) ou à la présence de pathologies génétiques graves (présentes dans de nombreux cas chez la femme). Dans les deux cas, la grossesse multiple est contre-indiquée.
En fonction des toutes ces circonstances, l'avis médical consiste généralement à transférer un seul embryon.
Pourquoi est-il indiqué pour les femmes de 40 ans et plus ?
Les ovocytes de ces femmes ne sont plus de bonne qualité et présentent un risque majeur de troubles chromosomiques. Par conséquent, faire un DPI peut augmenter le taux de grossesse, réduire le taux de fausses couches et éviter que le bébé ait une maladie génétique comme la trisomie 21.
Cette technique permet de choisir le sexe du bébé ?
Oui, car les chromosomes sexuels sont analysés à la recherche d'un défaut, il est possible de savoir si l'embryon sera une fille ou un garçon. C'est très utile dans le cas où le couple présenterait une maladie génétique en rapport avec le sexe, puisqu'on serait capable de transférer dans l'utérus uniquement les embryons de l'autre sexe, sains.
En France, la loi en vigueur ne permet pas de sélectionner le sexe du bébé, si ce n'est pour éviter une maladie grave qui affecterait un des deux sexes en particulier.
Quelles sont les conditions de remboursement du DPI par l'Assurance Maladie ?
En France, le DPI est réalisé dans des conditions qui garantissent la qualité et la sécurité des soins, un accompagnement psychologique, ainsi qu'un encadrement social (l’Assurance maladie permet un remboursement complet des actes nécessaires à la réalisation de plusieurs tentatives de diagnostic préimplantatoire).
Néanmoins, le délai avant de pouvoir commencer la démarche est très long (un an d'attente avant un premier rendez-vous), ce qui peut amener certaines personnes à consulter à l'étranger.
Dans ce cas, il est préférable de s'adresser à des centres hospitalo-universitaires plutôt qu'à des centres privés spécialisés dans la reproduction assistée. Ceux-là sont parfois insuffisants pour ce qui concerne le taux de réussite, la qualité de l’assistance sociale et psychologique et le suivi des familles à moyen et long termes.
Combien d'embryons sont nécessaires pour faire un DPI ?
Il n'y a pas de nombre minimum, mais comme c'est une technique relativement coûteuse, il est recommandé aux couples qui obtiennent peu d'embryons avec un cycle de FIV-ICSI d’attendre plusieurs cycles pour cumuler les embryons avant de procéder à l'analyse génétique.
Le DPI est-il risqué ?
Un DPI est toujours un risque de survie pour les embryons, qui peuvent ne pas survivre à la biopsie embryonnaire et par conséquent, ne pourra pas être transféré même s'il est sain. Il est également possible que tous les embryons présentent des malformations génétiques, et dans ce cas, il faudrait recommencer le cycle de FIV-ICSI ou opter pour des gamètes de donneurs.
Y a-t-il une alternative au DPI pour éviter les malformations génétiques ?
La seconde option serait de réaliser un diagnostic génétique prénatal par amniocentèse ou par biopsie de trophoblaste.
Le problème que présente ce type de diagnostic est que la grossesse est déjà existante et la seule solution en cas de maladie génétique est l'avortement.
Par ailleurs, les parents peuvent décider de ne pas utiliser leurs propres gamètes pour éviter de transmettre les troubles génétiques à leur descendence. Dans ce cas précis, ils auront recours au don d'ovocytes et/ou de sperme.
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